8月29日大早，孝南区广场街道社区卫生服务中心城东家医团队的池忠医生就带着服务小组赶到的第七网格瑞丰苑小区，认真细致为他们测量血压、监测血糖，对结果进行解读和健康宣教，嘱咐适度运动、合理饮食以及安全用药等相关注意事项，提供规范化的老年人和慢性病对象随访服务，能够增强居民的保健意识，让居民享受到优质的家医签约服务。

通过前期医卫融合慢病精细化管理座谈会、推进会和部署会确定以广场街道城东社区为试点，在12社区网格的基础上按重点人群分布情况划分为4个服务小组，采用“4+1”的工作模式，即全科医生为组长，公卫人员、社区护士和中心网格员组成的家庭医生工作小组。采取入户走访、电话预约、敲门行动等多种形式，组织家医服务队员全面开展重点人群筛查工作，摸清查明辖区内老年人、慢性病对象的基本信息。对65岁以上老年人加强健康宣教、提高其疾病预防意识、倡导健康生活方式；对高血压糖尿病患者，分级分类建立健康档案，实行“一人一档”分类分片管理，从“预防、筛查、管理、干预、治疗”全过程精细化管理，开展日常随访、监测，实行健康干预，做好健康管控，进一步提高患者诊疗行为依从率、降低慢特病急性发作率、重症发生率。

据悉此轮城东社区家庭医生入户服务，旨在通过入户敲门服务，提升基层公共卫生服务能力，促进医防融合，从而夯实医卫融合的基础。